Asociatia pentru Prevenirea si Tratamentul Tulburarilor de Alimentatie APTTA

Anorexia nervoasa

Controlul alimentar exacerbat in anorexie si bulimie

Anorexia nervoasă este un sindrom caracterizat prin trei criterii esenţiale:

Primul este autoinducerea înfometării până la un grad semnificativ – un comportament.

Al doilea este menţinerea unei cure de slăbire necruţătoare şi/sau teama morbidă de îngrăşare – o psihopatologie. Psihopatologia esenţială pare să fie strâns legată de convingerile exagerate, în special în privinţa siluetei.

Al treilea criteriu este prezenta unor semne si simptome medicale provocate de înfometare – simptomatologie fiziopatologicã. În trecut, amenoreea de cel putin trei luni consecutive era obligatorie. Alte conceptii pun accentul mai degrabã, pe prezenta unor simptome medicale generale secundare înfometãrii decât pe anomaliile hormonilor de reproducere.

Anorexia mentalã este adesea, dar nu întotdeauna, asociatã cu perturbãri ale imaginii corporale (dismorfofobie corporala).

În toate subtipurile şi subsindroamele de anorexie nervoasă scăderea în greutate este privită ca o sursă vitală, uneori unica sursă, a stimei de sine, devenind istovitoare şi consumatoare de timp.

Existã douã tipuri de anorexie mentalã, care prezintã multe caracteristici comune, existând frecvent posibilitatea de a trece dintr-una în alta:

  • tipul restrictiv - forma clasică de anorexie nervoasă
  • tipul cu mâncatul compulsiv/purgare

În forma clasică de anorexie nervoasă, prezentă în aproximativ 50% din cazuri, ingestia alimentară este foarte restricţionată (frecvent cu un consum de mai puţin de 300 – 500 calorii pe zi şi nici un gram de grăsime) şi pacientul poate face compulsiv exerciţii fizice epuizante.

În al doilea subtip, cu mâncat compulsiv/purgare (bulimie), pacienţii alternează perioade de urmare a unor diete riguroase cu episoade de mâncat compulsiv şi/sau folosirea intermitentă a purgativelor. Aprecierea mâncatului compulsiv poate fi făcută subiectiv: categoric bolnavii mananca mai mult decât îşi doresc ei. Purgativele, ca şi vărsăturile autoinduse, reprezintă o formă secundară de compensare a caloriilor nedorite, la fel ca şi abuzul de laxative, mai puţin frecvent, de diuretice şi, ocazional, de emetice. Câteodată, purgativele se utilizează chiar dacă ingestia alimentară a fost săracă în calorii.

Teama de mancare in desenul unui copil cu anorexie nervoasa.

Teama de mancare

Anorexia mentala este caracterizata printr-o puternica anxietate fata de mancare - reprezentata de un copil prin desenul de mai sus.
Dismorfofobie corporala in reprezentarea grafica a unui copil.

Perceptia distorsionata a propriului corp

Dismorfofobia corporala este adesea prezenta in cazul unei tulburari de alimentatie - in desenul de mai sus aceasta fata se percepe ca fiind grasa, chiar daca avea o greutate mica.
Teama de maturizare.

Teama de maturizare

Frica intensa de schimbari biologice asociate maturizarii este adesea prezenta - reprezentarea in desen ca si copil perpetuu.

Legaturi rapide:

Frica obsesiva de ingrasare

Definitia tulburãrilor de alimentatie include conceptul de exagerare a convingerilor. Convingerile exagerate sunt definite ca niste convingeri ce depãsesc normele culturale si ajung sã domine gândirea, emotiile si comportamentul individului. Comportamentele extreme, rezultate din acestea, sunt riscante si amenintãtoare de viatã.

Aceste convingeri nu sunt fixate sau false, cum sunt cele delirante, si nici egodistonice, cum sunt cele din tulburarea obsesiv – compulsivã (OCD). Gândurile despre scãderea în greutate sunt comune si cultural admise în societatea occidentalã, dar cele din tulburãrile de comportament alimentar reprezintã o categorie psihopatologicã de sine stãtãtoare. Întelegerea naturii acestor convingeri este utilã pentru tratarea tulburãrilor de comportament alimentar într-o manierã adecvatã.

Anorexia nervoasa este o tulburare de alimentatie tot mai frecvent intalnita la tinerele fete dornice sa se afirme si sa se impuna prin imagine, intr-o societate ce promoveaza ca ideal al frumusetii feminine silueta - un corp fara acele forme rubensiene atat de apreciate cu un timp in urma.

Tulburãrile de comportament alimentar au fost prezente, fãrã îndoialã, în diferite forme, de-a lungul a mii de ani, dar prevalenta lor a crescut considerabil din 1950. În zilele noastre au devenit niste sindroame clinice obisnuite. Aceste tulburãri au rate ale morbiditãtii dintre cele mai mari – peste 19% la cei care au necesitat spitalizare initial, la 20 de ani de la debut.

Intre tulburãrile de comportament alimentar de naturã psihologicã, anorexia mentalã ocupã un loc din ce in ce mai important. Se considerã ca ea derivã in principal din supra-aprecierea dorintei de pierdere în greutate, ducând la afectarea functiilor somatice, psihologice si sociale. Aceastã tulburare este determinatã de strategii de adaptare disfunctionale - emotionale, cognitive si comportamentale, dezvoltând perturbãri ale dispozitiei, conflicte interpersonale si intrapsihice.

A fi slab a devenit o dictatura a modei din cauza careia sufera din ce in ce mai multe fete tinere – numararea permanenta a caloriilor si retinerea de a manca , de care acestea se cramponeaza, inlocuiesc bucuria de a bea si a manca. Subtirimea este echivalenta cu frumusetea si feminitatea in conceptia acestor fete. Mai mult, tehnologia ofera femeilor multe cai  de a obtine "corpul perfect".
Anorexia mentala este in momentul de fata  o problema  ce preocupa nu numai lumea medicala , ci intreaga societate civila, recunoscandu-i-se deznodamantul fatal in cazul netratarii ei.

Nu putine sunt cazurile in care adolescentele cu anorexie nervoasa ajung intr-un serviciu medical intr-o stare aproape casectica (slabire extrema), cu lipotimii (lesinuri), tulburari de memorare si concentrare, hipotensiune, tulburari de ritm cardiac, tulburari circulatorii la nivelul extremitatilor (maini si picioare reci, cianotice), tulburari trofice ale pielii cu descuamari, sau chiar si escare (leziuni de necroza).

Cum se poate ajunge intr-o astfel de situatie?

In Romania o tulburare ce apartine domeniului psihiatric (anorexia nervoasa este o afectiune psihiatrica cu implicatii psihologice, medicale, endocrinologice, sociale) mai este considerata inca "tabu" – o problema secreta si ascunsa care daca s-ar afla ar prejudicia probabil prestigiul familiei, sau parintii se simt confuzi, inadecvati si vinovati in fata tulburarii de comportament alimentar a copilului lor. Sunt indusi in eroare de multiplele mituri si prejudecati privind tulburarile de comportament alimentar, dieta si nutritie, nevoile adolescentilor, procesul terapeutic. Le este teama ca vor pierde dragostea copilului sau ca ar putea inrautati lucrurile daca pun in discutie probleme incomode (Natenshon, 2003).
Se poate intampla ca familia sa tolereze si chiar sa incurajeze uneori dietele de slabire ale adolescentilor, nesupravegheate de un nutritionist, care pe fondul unor vulnerabilitati psihice sa scape de sub control, ducand in final la anorexia nervoasa.
Intrucat amenoreea secundara (lipsa menstruatiei) face parte din tabloul clinic al bolii (alaturi de slabirea marcata in greutate - 15% din greutatea corporala, frica de ingrasare, distorsiunea imaginii corporale - se vede foarte grasa si atunci cand este foarte slaba, reducerea cantitativa a alimentelor si selectarea  celor cu indice caloric scazut) parintii se prezinta cu adolescenta la ginecolog sau/si endocrinolog. Acestia au competenta de a recunoaste afectiunea si datoria de a-l orienta catre un neuropsihiatru, pedo-psihiatru.
In functie de cat de repede se intervine  medicamentos si psihoterapeutic  se poate obtine o evolutie clinica buna cu revenire la normal. In caz contrar se ajunge la stari de emaciere cu afectare multiorganica, cu spitalizari prelungite, repetate si afectarea integrarii familiale, scolare si sociale.         

In Romania, din pacate nu avem servicii specializate strict pe domeniul tulburarilor de alimentatie, dar serviciul de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului – Spital Prof.Dr. Al.Obregia, prin buna colaborare cu psihologi, endocrinologi , nutritionisti, acorda asistenta medicala necesara tratarii anorexiei si bulimiei nervoase.

Caracteristicile de personalitate a adolescentelor anorexice

Personalitatea, o variabilã mostenitã, joacã un rol major în probabilitatea dezvoltãrii oricãrui subtip de tulburare de alimentatie. Tipul restrictiv de anorexie nervoasã, în contrast cu bulimia, necesitã înzestrare geneticã pentru perseverentã, sensibilitate, perfectionism si o impulsivitate redusã privind alimentatia, cu mentinerea unor stãri de înfometare imposibile pentru multi oameni. Stilul de personalitate impulsiv si extravertit creste probabilitatea ingestiei necontrolate de alimente.

Dupa cum sublineaza Garner, anorexicele au dificultati in stabilirea relatiilor sociale. In general ele se simt inferioare celorlalti, incapabile, insignifiante si sunt excesiv de sensibile la influenta celorlalti. Au astfel dificultati de a se intergra intr-un grup de perechi si se simt incapabile sa se detaseze de influenta parintilor pentru a infrunta noile realitati ale perioadei de adolescenta. Mai mult, dupa cum arata Helen Bruch, R. Pauze si D. Lacharite, ele adesea se izoleaza in cursul anului ce precede debutul maladiei. In acest context slabirea, prin interesul pe care il suscita, reprezinta un posibil atu din punct de vedere al insertiei sociale. Diferiti factori psihologici se asociaza in egala masura in aparitia conduitei anorexice si creeaza o imagine destul de precisa in pofida diversitatii cazurilor. Factorii identificati de cercetatori in domeniu sunt urmatorii:

  • Anorexia este o manevra adaptativa la fetele ce au o frica intensa de schimbari biologice asociate maturizarii.
  • Frica de ingrasare se traduce prin frica de a infrunta cerintele legate de adolescenta si schimbarile biologice. Traind cu slaba stima de sine, anorexicele se percep ca incompetente in performantele personale si sociale. Pierderea in greutate are rolul de a elimina aceste indoieli. Absenta independentei este atribuita lipsei de incredere in propriile lor experinte, unei dependente foarte puternice de familie si a unei frici de schimbarile bilogice. Frica pe care o au de a nu face fata evenimentelor nonpredictibile le conduce spre un control rigid asupra mediului lor inconjurator si de a avea o gandire obsesionala si superstitioasa.
  • Agresiunile sexuale trecute sau prezente sau un incest pot uneori fi puse in evidenta. Anorexia va fi atunci afisata ca un mod de purificare si o tentativa de a evita alte contacte sexuale nedorite.
  • Ca aspect general anorexicele prezinta un deficit de achizitie a bazei necesare dezvoltare a unei sentiment de competenta si autonomie. Cautarea de a slabi constitue o modalitate de satisfacere a nevoilor de securitate si de putere si o aparare impotriva insecuritatii, incapacitatii si impunerii. In aceasta ordine de idei Mara Selvini considera ca rejectarea alimentelor este o cheie magica catre un plus de putere si o cautare de libertate, frumusete, inteligenta si moralitate. Putem considera pierderea greutatii ca un semn al victoriei asupra corpului si asupra anturajului. Fericirea si placerea de putere realizeaza o anume reusita si atentia ce li se poarta sunt doua elemente care faciliteaza urmarirea regimului de slabit. Si astfel maladia progreseaza, anorexica este convinsa ca slabitul o face superioara, extraordinara si demna de interes.

Caracteristicile familiilor adolescentelor anorexice

Un studiu facut de Salvador Minuchin si colaboratorii sai a permis intentificarea a patru caracteristici ale famililor adolescentelor anorexice:

  • confuzia,
  • hiperprotectia,
  • rigiditatea modelelor relationare
  • evitarea conflictelor.

Pentru Minuchin confuzia face referire la o forma extrema de apropiere si de intensitate in interactiunile familiare. Frontierele dintre subsistemele - parental, fraternal, intergenerational - sunt prost definite. Usor de traversat, ele lasa sa se creeze o confuzie a functiilor si rolurilor familiei. Mai mult, autonomia si diferentierea individuala a membrilor familiei sunt reduse. Se manifesta o hiperprotectie reciproca si fiecare dintre membri familiei este foarte concentrat de a fi bine unuia sau altuia. Toti sunt hipersensibili la semnele de suferinta si la indicatori de tensiune si conflict. Hiperprotectori, parintii intarzie dezvoltarea autonomiei copiiilor lor. Rigiditatea modelelor relationare ale cuplului va merge cu o rezistenta extrema la schimbari. Aceste familii au o mare dificultate de a se confrunta cu stresul provenit din interior sau exterior. Primejdia conflictelor este contracarata prin mecanisme de evitare ce vizeaza ascunderea dezacordului dintre membri, acesta ramanand latent si inchis, niciodata exploziv.

Psihopatologia anorexiei mentale

Literatura de specialitate a descris cu pasiune statusul mental în anorexia nervosa. Faptul se datoreazã unei fenomenologii unice: pe de o parte, efectele somatice secundare înfometãrii asociate unei energii paradoxale, pe care anorectica o prezintã mult timp dupã scãderea ponderalã masivã si, pe de altã parte, obstinatia fascinantã si comportamentul manipulativ specific.

Crisp (1980) oferã o analizã interesantã a psihopatologiei anorexiei nervosa. El considerã ca înaintea debutului maladiei, anorectica face experienta unor perioade marcate de sentimentul pierderii controlului, în sensul incapacitãtii de a influenta modificãrile fiziologice specifice pubertãtii. Mai târziu, pierderea controlului cuprinde arii mai subtile, dimensiunile psihologice si sociale ale maturizãrii. În contextul maturizãrii, anorectica nu gãseste solutii personale si sociale pentru problemele ei. Din acest motiv, în planul identitãtii corporale, ea încearcã refuzul de a deveni adultã.

Intensificarea dietei, cu efectul ei rapid asupra capacitãtii reproductive (amenoreea), este întãritã în mod circular pânã la punctul în care regresia biologicã este completã, de obicei la aproximativ 40 de kg. În acest moment, anorectica se simte salvatã din punct de vedere al experientei psihice, dar, în acelasi timp, este instabilã din punct de vedere biologic. În timp, apar consecintele somatice ale emacierii. Sfidarea adusã trupului este profundã. În mod natural, corpul are nevoie sã creascã si sã se reproducã, dar corpul anorecticei apare starvat si sufocat. Impulsul de a mânca este la fel de puternic ca si la începutul pubertãtii, dar el este ignorat si, prin aceasta, controlat. Anorectica se comportã ca si cum nu i-ar fi foame, majoritatea pacientelor remise mãrturisesc însã foamea din timpul perioadei acute. Consecintele starvãrii vor întãri controlul alimentar: reducerea dimensiunilor stomacului va duce la o scãdere a apetitului si starvarea însãsi va conditiona izolarea socialã. Prin izolare, anorectica pierde coordonatele realitãtii. Ea trãieste într-o lume a ei, în care foamea capãtã alte valente decât cele curente. În timp, atunci când foamea devine de nesuportat, apar episoadele bulimice.

În cadrul anorexiei nervosa, episoadele bulimice sunt la început ocazionale, primele semne ale pierderii controlului. În timp, plãcerea de a mânca va mentine nevoia de alimentare si, pe de altã parte, aceastã plãcere va întãri panica privind posibila crestere ponderalã. Senzatia de saturatie este atinsã rareori. De obicei, prevaleazã sentimentele de ineficientã si un imens gol sufletesc. În acest context apar vomismentele autoinduse care, alãturi de starvare, constituie simptomul cu cel mai înalt risc somatic: prin hipokalemie pacienta riscã un stop cardiac.

În abordarea terapeuticã, descrierea riscurilor somatice are impact asupra unui numãr foarte mic de paciente. Urmãrirea obsesivã a pierderii ponderale constituie unul dintre aspectele cele mai critice, destructiv pentru pacientã ca si pentru relatia terapeuticã. La cel mai mic câstig ponderal, panica va creste si pacienta va avea grijã sã "dea jos" ceea ce a depus. Aici vor interveni masiv manipulãrile asupra terapeutului. Anorectica nu poate renunta atât de usor la ceea ce apartine de acum identitãtii ei: greutatea corporalã redusã si controlul asupra comportamentului alimentar. Primul aspect clinic este imensa capacitate de disimulare a sentimentelor si contradictiilor pe care le trãieste anorectica. La prima vedere pare a fi o tulburare de adaptare, în care ea neagã cã ar fi afectatã de ceea ce i se întâmplã. Psihologic, anorectica a gãsit o cale de rezolvare a problemelor, este deci multumitã, pare sã se simtã bine cu ea însãsi. Anorexia nervosa este deci o tulburare ego-sintonicã si de aceea una dintre cele mai dificile în abordarea terapeuticã. În anorexia nervosa existã o anxietate specificã, de tip fobic, chiar dacã ea nu este întotdeauna evidentã. Ea priveste posibilul câstig ponderal, inducând tensiune psihicã la orice amenintare de a pierde controlul asupra comportamentului alimentar. De aceea, anorectiva evitã situatiile de risc, locurile de tentatie precum întrunirile familiale, restaurantele s.a. Pentru a evita anxietatea, pacienta îsi va respecta cu grijã restrictiile sociale. Anxietatea legatã de greutate poate fi greu de evidentiat, deoarece ea este negatã fatã de sine, ca si fatã de altii, în mãsura în care întreaga problematicã este negatã. Aceastã negare a bolii, illness denial, este un fenomen specific anorexiei nervosa si are darul de a deruta numerosi clinicieni. Depresia si dezgustul fatã de ea însãsi apar odatã cu cresterea ponderalã, atunci când mecanismele nu mai functioneazã în mod adecvat si anorectica începe sã dezvolte în mod repetat episoade bulimice. Ele sunt trãite dramatic, ea simtindu-se dupã aceea grasã, îmbuibatã, nervoasã, iritatã. De obicei, asemenea episoade sunt urmate de vomismente, abuzul de laxative si/sau diuretice si de retractie socialã si eventual somn. Starea de disconfort psihic se va atenua odatã cu trecerea orelor, când, odatã cu revenirea controlului alimentar ("îmi este foame, dar nu mãnânc"), anorectica îsi câstigã încrederea de sine. Întreaga viatã se roteste ametitor în jurul ideatiei cu privire la alimente. Aceastã preocupare este constantã si existã maniere diferite de a se confrunta cu ea. Una dintre cele mai fascinante este actiunea diversionistã de a-i hrãni pe cei din jur, pãrinti, dar mai ales surori mai mici sau bunici. Pacienta îsi va dedica ore pentru a pregãti mâncarea si a organiza mese frumoase. Paradoxal, mamele le vor lãuda pentru cât sunt de bune gospodine. În cealaltã extremã comportamentalã apare ignorarea alimentelor, manevrã care reuseste exceptional prin concentrarea pe activitatea intelectualã. Toate anorecticele sunt eleve foarte bune, harnice, constiincioase, dedicate activitãtii scolare si dramatizând la extremã orice notã sub 10. În viata cotidianã pot exista orele de meditatii, ceva mai reduse în frecventã, deoarece ea are ambitia de a demonstra cã este cea mai bunã la scoalã. În schimb, dupã cum era si de asteptat, nu existã alte preocupãri, activitãti extra-curriculare, fundamentale pentru dezvoltarea personalitãtii.

Una din trãsãturile fascinante este plinul de energie, hiperactivitatea la pacientele emaciate. Ea constituie substratul existentei anorecticului, care încearcã sã-si demonstreze si sã ne demonstreze cã este perfect sãnãtos. Pe de altã parte, hiperactivitatea constituie un refugiu din fata alimentelor: "sunt prea ocupatã pentru a avea timp sã mânânc" si, atunci când se alimenteazã, pacienta o face extrem de încet.

Comportamentul social este marcat de problematica subiacentã. Anorexia nervosa este o manierã de a evita maturizarea, deci relatiile interpersonale vor fi simple, prezentând mereu aceleasi dimensiuni emotionale: ostilitate si furie fatã de cei care încearcã sã intervinã în comportamentul alimentar; comportament histrionic, de manipulare si atitudini tiranice. De fapt, pacienta este incapabilã de a mai construi si altceva decât apãrarea fatã de alimente. Toatã energia este concentratã pe tentativa de a-si controla comportamentul alimentar. Ostilitatea disperatã si manipularea celorlalti, asociate acelei candori specifice anorecticului a atras dupã sine eticheta de "isterie", dar ceea ce are ea în comun cu istericul este faptul cã nu are unde sã se retragã (Crisp, 1983). De aici si nevoia disperatã de a controla mediul pentru ca cei din jur sã nu intervinã în mentinerea comportamentului alimentar. Astfel, ingestia alimentarã este controlatã printr-un ritual al alimentãrii. Ritualul poate include numãrarea caloriilor, controlarea portiilor, stilul de a mânca si pattern-urile de activitãti, precum exercitiile fizice, tot acel cortegiu care interfereazã cu activitãtile sociale curente în cadrul unei familii. (Crisp. 1983).

Sustine-ne in retelele sociale! Da-ne Like!

Recomandari

Ne place si vrem sa stiti si voi.

  • Palatul Copiilor - pentru activitati extraordinare cu copiii, in special cursul de teatru